Hlášení
pojistné události
Oznamovatel
Oznamovatel
Jméno
Jméno
Příjmení
Příjmení
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Kontaktní telefon
Hlásíte událost za sebe nebo za někoho jiného?
za sebe
za jiného
Jaký je vztah k pojištěné / poškozené osobě
obchodní zástupce
rodinný příslušník
opravce
zaměstnanec
makléř
právní zástupce
zplnomocněná osoba
jiná pojišťovna
ostatní
jednatel, vč. OSVČ
Číslo obchodního zástupce
Za společnost
V jakém vztahu?
manžel / manželka
druh / družka
otec / matka
syn / dcera
ostatní
Název společnosti
Název pojišťovny
V jakém vztahu?
Smlouva
Číslo smlouvy pojištěného
Příčina
Nemoc
Úraz
Těhotenství a nebo porod
Prevence
Způsobená újma - Odpovědnost
Událost
Datum vzniku události
Čas události
Stát
Česká republika
Belgie
Dánsko
Estonsko
Finsko
Francie
Island
Itálie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Maďarsko
Malta
Německo
Nizozemsko
Norsko
Polsko
Portugalsko
Rakousko
Řecko
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
Místo vzniku události
Údaje pojištěného
(za kterého oznamujete)
RČ/datum narození
Jméno
Příjmení
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Preferovaný způsob komunikace
elektronická komunikace
poštovní komunikace
Kontaktní email
Kontaktní telefon
Neznám kontaktní telefon
Stát
Afghánistán
Alandy
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Ázerbájdžán
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Bělorusko
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Svatý Eustach a Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunej
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Cookovy ostrovy
Curaçao
Čad
Černá Hora
Česká republika
Čína
Dánsko
Dominika
Dominikánská republika
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
EVROPA
Faerské ostrovy
Falklandy (Malvíny)
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guyana
Francouzská jižní a antarktick
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Gruzie
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a MacDonaldovy
Honduras
Hongkong
Chile
Chorvatsko
Indie
Indonésie
Irák
Írán
Irsko
Island
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwich
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové (Keelingovy) ostrovy
Kolumbie
Komory
Konžská demokratická republika
Konžská republika
Korejská lidově demokratická r
Korejská republika
Kosovo
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libérie
Libye
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Maďarsko
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Man
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy USA
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Německo
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Omán
Pákistán
Palau
Palestina
Panama
Papua Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Rakousko
Réunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rusko (asijská část)
Rusko (evropská část)
Rwanda
Řecko
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Severní Makedonie
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené státy
Společenství nezávislých států
Srbsko
SRBSKO A ČERNÁ HORA
Středoafrická republika
Súdán
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Bartoloměj
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (FR)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
SVĚT
Sýrie
Šalomounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Tádžikistán
Tanzanie
Thajsko
Tchaj-wan
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkmenistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vánoční ostrov
Vanuatu
Vatikán
Velká Británie
Venezuela
Vietnam
Východní Timor
Wallis a Futuna
ZAIR
Zambie
Západní Sahara
Zimbabwe
PSČ
Obec
Obec
Ulice
Č.popisné/orientační
Zákonný zástupce u pojištěného dítěte
(za kterého oznamujete)
Stejný jako "Oznamovatel"?
ANO
NE
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Jméno
Příjmení
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Ulice
Č.popisné/orientační
Obec
PSČ
Stát
Afghánistán
Alandy
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Ázerbájdžán
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Bělorusko
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Svatý Eustach a Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunej
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Cookovy ostrovy
Curaçao
Čad
Černá Hora
Česká republika
Čína
Dánsko
Dominika
Dominikánská republika
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
EVROPA
Faerské ostrovy
Falklandy (Malvíny)
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guyana
Francouzská jižní a antarktick
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Gruzie
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a MacDonaldovy
Honduras
Hongkong
Chile
Chorvatsko
Indie
Indonésie
Irák
Írán
Irsko
Island
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwich
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové (Keelingovy) ostrovy
Kolumbie
Komory
Konžská demokratická republika
Konžská republika
Korejská lidově demokratická r
Korejská republika
Kosovo
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libérie
Libye
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Maďarsko
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Man
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy USA
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Německo
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Omán
Pákistán
Palau
Palestina
Panama
Papua Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Rakousko
Réunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rusko (asijská část)
Rusko (evropská část)
Rwanda
Řecko
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Severní Makedonie
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené státy
Společenství nezávislých států
Srbsko
SRBSKO A ČERNÁ HORA
Středoafrická republika
Súdán
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Bartoloměj
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (FR)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
SVĚT
Sýrie
Šalomounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Tádžikistán
Tanzanie
Thajsko
Tchaj-wan
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkmenistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vánoční ostrov
Vanuatu
Vatikán
Velká Británie
Venezuela
Vietnam
Východní Timor
Wallis a Futuna
ZAIR
Zambie
Západní Sahara
Zimbabwe
RČ/datum narození
Kontaktní telefon
Kontaktní email
Událost
Datum a čas vzniku události
Stát události
Místo vzniku události
Popis události - příčina nemoc
Popis onemocnění
Uvedení diagnózy
Léčila se pojištěná osoba pro stejné nebo podobné onemocnění již v minulosti?
ANO
NE
Kdy a kde léčba v minulosti probíhala?
Došlo k onemocnění v důsledku požití alkoholu či jiné návykové látky?
ANO
NE
Je pojištěná osoba pojištěna u jiných komerčních pojišťoven?
ANO
NE
Uveďte názvy pojišťoven
Allianz pojišťovna, a.s.
AXA Assistance
BNP Paribas Cardif Pojišťovna, a.s.
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
D.A.S. Rechtsschutz AG, pobočka pro ČR
Direct Pojišťovna, a.s.
ERGO pojišťovna, a.s.
ERV Evropská pojišťovna, a.s.
Exportní garanční a pojišťovací společnost,a.s.
Generali Česká pojišťovna a.s.
Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s.
HDI Versicherung AG, organizační složka
Komerční pojišťovna, a.s.
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
MAXIMA pojišťovna, a.s.
MetLife Europe d.a.c., pobočka pro Českou republiku
Mutumutu s.r.o.
NN životní pojišťovna
Pillow pojišťovna, a. s.
Pojišťovna VZP, a.s.
Simplea pojišťovna
Slavia pojišťovna a.s.
UNIQA pojišťovna, a.s.
Youplus Insurance International AG, pobočka pro Českou republiku
Ostatní
Komunikace s asistenční službou
ANO
NE
Trpěl(a) jste obtížemi již dříve?
ANO
NE
Odkdy a jakými obtížemi?
Adresa zdravotnického zařízení kde proběhlo první ošetření
Stát zdravotnického zařízení
Česká republika
Belgie
Dánsko
Estonsko
Finsko
Francie
Island
Itálie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Maďarsko
Malta
Německo
Nizozemsko
Norsko
Polsko
Portugalsko
Rakousko
Řecko
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
Datum prvního ošetření je stejné jako datum vzniku události?
ANO
NE
Datum prvního ošetření
O jaké ošetření se jedná? - ambulantní
ANO
NE
Byli vám ambulantně předepsané léky - recept?
ANO
NE
Hospitalizace?
ANO
NE
Hospitalizace od
Byla hospitalizace již ukončena?
ANO
NE
Hospitalizace do
Transport nebo převoz do - z zdravotnického zařízení nebo z - do ČR?
ANO
NE
Uplatnění nároku ze zdravotního pojištění v České republice
Uplatnění nároku z pojištění Léčebných výloh v Schengenském prostoru
Vynaložené náklady
Měna
EUR
DKK
ISK
CHF
LTL
LVL
HUF
NOK
PLN
SEK
Doba pobytu pojištěného v cizině
Datum odjezdu z ČR
Datum příjezdu do ČR
Uplatnění nároku z pojištění Hospitalizace
Byla hospitalizace z důvodu těhotenství?
ANO
NE
V jakém týdnu těhotenství událost nastala?
Uvěďte kontakt na Vašeho gynekologa/y, kam docházíte v průběhu těhotenství:
Kde proběhla hospitalizace?
Stejné jako první ošetření
Jinde
Zdravotnické zařízení
Byla již hospitalizace ukončena?
ANO
NE
Hospitalizace od
Hospitalizace do
Uplatnění nároku z pojištění Ošetření zubů
Datum 1. stomatologického ošetření je shodné s datem vzniku události
ANO
NE
Datum ošetření stomatologie
Adresa a kontakt na stomatologa, který provedl ošetření je shodná s adresou zdravotnického zařízení, které poskytlo ošetření
ANO
NE
Kontakt na stomatologa
Uplatnění nároku z pojištění ambulantně předepsaných léků
Vynaložené náklady
Měna
EUR
CZK
DKK
ISK
CHF
LTL
LVL
HUF
NOK
PLN
SEK
Popis události - příčina úraz
Podrobný popis události
Diagnóza
Která část těla byla poraněna?
Hlava
Krk
Hrudník
Levá ruka
Pravá ruka
Levá noha
Pravá noha
Břicho
Záda
Pohlavní orgány
Polytrauma
Byla toto část těla poraněna již před úrazem?
ANO
NE
Kdy a kde léčba v minulosti probíhala?
Datum prvního ošetření je stejné jako datum vzniku události?
ANO
NE
Datum prvního ošetření
Adresa prvního ošetření
Probíhalo následné léčení v místě prvního ošetření?
ANO
NE
Kde následné léčení probíhalo? (adresy všech zdravotnických zařízení a názvy oddělení nebo adresy ordinací a jména lékařů)
Je pojištěná osoba sportovec?
ANO
NE
V jakém sportu?
aerials
aerobic, kickbox aerobic, aqua aerobic, jóga, kondiční cvičení
aerotrim
agility
airsoft
akrobacie obecně (např. artisté)
akrobatické vodní lyžování
akrobatické zimní lyžování
akrobatický rock and roll a tanec
alpinismus
alpské lyžování (sjezd)
americký fotbal
animační programy
atletika
badminton
balet
base jumping
baseball
basketbal
běh - jogging, dlouhé tratě, včetně maratonu, běh do vrchu (ne horský běh a maraton v poušti)
běh na lyžích (po vyznačených trasách)
biatlon
bikros
boby (ne závodní)
boby závodní
boccia
bojové sporty (capoeira, jiu-jitsu, judo, karate)
bojové sporty v rozsahu aikido, allkampf-jitsu, kendó, krav-maga, kung-fu, taekwondo, sumo, box, kickbox, thaibox, MMA
bouldering (na umělých stěnách)
bouldering (ne na umělých stěnách)
bowling
boxlakros
break dance
bridge
bruslení (in-line, kolečkové brusle)
bruslení na ledě (ne závodní krasobruslení a rychlobruslení)
bublik
buildering
bumerang
bungee jumping
bungee running/trampoline
canicross v náročném terénu
canicross v nenáročném terénu
canyoning
cave diving (jeskynní potápění)
curling
cvičení v posilovně
cyklistika závodní (silniční, dráhová)
cyklokros, cyklotrial
cykloturistika
discgolf
divoká voda (stupeň I-II)
divoká voda (stupeň III-IV)
divoká voda (stupeň V)
divoká voda (stupeň VI)
dostihy koňské
dračí lodě
dragster
drifting
duatlon
extreme skiing
extrémní silové sporty (tahání těžkých břemen, aut na laně, apod.)
famfrpál
fitness a bodybuilding
florbal
fly fox
flyboarding
focení divoké zvěře ve volné přírodě
fotbal, footbag, goalball, futsal
fourkross
freeride (jakýkoli)
frisbee
golf
hasičský sport a cvičení záchranných sborů
házená
heliskiing
high jumping (cliffdiving)
high ropes
hokej na kolečkových bruslích
hokejbal
horolezectví
horský běh
hydrospeed
cheerleaders (roztleskávačky)
ice-cross downhill
indoor skydiving
inline hokej
inline jöring
intercross
jachting a plavba na plachetních lodích poháněných výhradně silou větru
jet-surf
jízda historickými motorovými vozidly
jízda na horském kole (ne sjezd)
jízda na sněžném skútru (ne sjezd freestyle)
jízda na U-rampě (in-line brusle, skateboard, lyže, in-line, koloběžka, kolo)
jízda na zvířatech (rekreačně např. kůň, velbloud, slon)
jóga
kanoistika na klidné vodě
kaskadérská činnost
kickbox aerobic
kiting (buggykiting, kiteboarding, kitesurfing, powerkiting, snowkiting, apod.)
kolová
kondiční cvičení (v tělovýchovných organizacích)
koňské spřežení vyvazování
korfbal
krasobruslení závodní
krasojízda na kole
kriket
krotitelství
kulečník, biliár
kulturistika
kuželky
kvadriatlon
lakros
lední hokej
letecké sporty v rozsahu řízení sportovních letadel, větroňů, balónů, kluzákových padáků, rogal, paragliding, parasailing, letecká akrobacie, parašutismus (i tandemový seskok)
lety balonem (jako pasažér)
lezení na umělých stěnách bez jištění
lezení na umělých stěnách s jištěním
lezení po ledopádech/ledových stěnách
longboarding (ne sjezd/downhill)
longboarding (sjezd, downhill)
lov exotické zvěře
lov sportovní (ne lov exotické zvěře)
lukostřelba
lyžování po vyznačených trasách, slalom (mimo rychlostního lyžování a moguls)
maratón v poušti
mažoretky
metaná
minigolf
modelářství sportovní
moderní gymnastika
moderní pětiboj
moguls
monoski
motoristické sporty v běžném terénu (i minibike, minikáry, motokáry, čtyřkolky)
motoristické sporty v náročném terénu (motokros, autokros, enduro, apod.)
mountain bike trail/biking
mountboarding
nohejbal
orientační a přespolní běh
paddleboard
paintbal
parkour (mimo haly a organizované kluby)
parkour (v hale nebo organizovaných klubech)
parkur (koně)
petanque
plavání
plážové a vodní rekreační aktivity (jízda na banánu, šlapadle, parasailing, vodní lyžování, tobogány, skluzavky, apod.)
plochá dráha (i na ledu)
pobyty ve městech bez omezení nadmořské výšky
pole dance
pólo
potápění bez dýchacího přístroje-freediving, nebo přístrojové potápění s instruktorem do 10m (ne potápění pod ledem)
potápění pod ledem nebo jeskynní potápění
potápění za pomoci dýchacího přístroje bez instruktora nebo nad 10m
powerbocking (skákací boty) (ne se salty)
powerbocking se salty
pozemní hokej
přetlačování rukou
ragby a podvodní ragby
ricochet
rodeo, westernrodeo
rope jumping
rybaření a rybářský sport ze břehu i ze člunu na skladkovodních plochách
rybaření a rybářský sport ze člunu na moři
rychlobruslení závodní (na ledě nebo in-line)
rychlochůze
rychlostní lyžování (speedski)
sandboarding
saně (ne závodní)
saně závodní
seakayaking na otevřeném moři
severská kombinace
sharkdiving
showdown
sjezd na horském kole, single track
sjezd na sněžném skútru
sjezd řeky (viz. divoká voda)
skateboarding
skeleton
skialpinismus
skiatlon
skiboby (ne závodní)
skiboby závodní
skijöring
skitouring
skoky a lety na lyžích
skoky do vody i synchronní (z prkna nebo věže)
skoky na trampolíně bez jištění
sky dive
sky surfing
slaňování
sledge hokej
snow (bungee) rafting/kayaking
snowboarding (po vyznačených trasách)
snowboardkros, skicross
snowtrampoline
snowtubbing (po vyznačených trasách)
softball
spartan race
speedriding
speleologie
spinning
sportovní gymnastika
squash
stolní hry
stolní tenis
strečink
streetbal
streetluge
středověký plně kontaktní boj
střelba ostrými náboji (ne střelba na oficiální střelnici - viz. střelba sportovní)
střelba slepými náboji
střelba sportovní (včetně střelby ostrými náboji na oficiální střelnici)
surfing
swing jumping
synchronizované plavání
šachy
šerm - sportovní, historický, scénický, apod. bez ostrých zbraní
šerm ostrými zbraněmi
šipky
šnorchlování
tai-chi
tanec společenský (i závodní)
tenis
tchoukbal
trial (auto, moto)
triatlon
turistika a treking v nenáročném terénu do 3000 m n.m.
turistika v náročném terénu do 5000 m n.m., zahrnuje i cesty zajištěné řetězy, lany či žebříky (via ferrata stupeň A-C) a treking
veslování
via ferrata stupeň D
via ferrata stupeň E-F
vodní lyžování
vodní motorismus (člun, skútr, katamarán, apod.)
vodní pólo
vodní slalom (včetně umělého kanálu)
volejbal
výpravy do míst s extrémními klimatickými a přírodními podmínkami nebo rozsáhlých neobydlených oblastí (poušť, džungle, otevřené moře, polární oblasti, apod.)
vysokohorská turistika nad 5000 m n.m.
vzpírání (i silový trojboj a benchpress)
wakeboarding
wallyball
windsurfing
wrestling
zápas řecko-římský
zápas ve volném stylu
závody psích spřežení (mašérství)
zimní plavání
zimní sporty ve snowparku
zkušební testování dopravních prostředků
zorbing
zumba
žonglování
Název sportovního klubu
Na jaké úrovni?
Došlo k úrazu pod vlivem alkoholu nebo jiných návykových látek?
ANO
NE
Došlo k úrazu cizím zaviněním?
ANO
NE
Kým?
Vznikl úraz při dopravní nehodě?
ANO
NE
Č.j./značka/název a adresa příslušného oddělení policie
Byl úraz šetřen policií?
ANO
NE
Č.j./značka/název a adresa příslušného oddělení policie
Je pojištěná osoba pojištěna u jiných komerčních pojišťoven?
ANO
NE
Uveďte názvy pojišťoven
Allianz pojišťovna, a.s.
AXA Assistance
BNP Paribas Cardif Pojišťovna, a.s.
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
D.A.S. Rechtsschutz AG, pobočka pro ČR
Direct Pojišťovna, a.s.
ERGO pojišťovna, a.s.
ERV Evropská pojišťovna, a.s.
Exportní garanční a pojišťovací společnost,a.s.
Generali Česká pojišťovna a.s.
Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s.
HDI Versicherung AG, organizační složka
Komerční pojišťovna, a.s.
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
MAXIMA pojišťovna, a.s.
MetLife Europe d.a.c., pobočka pro Českou republiku
Mutumutu s.r.o.
NN životní pojišťovna
Pillow pojišťovna, a. s.
Pojišťovna VZP, a.s.
Simplea pojišťovna
Slavia pojišťovna a.s.
UNIQA pojišťovna, a.s.
Youplus Insurance International AG, pobočka pro Českou republiku
Ostatní
Transport nebo převoz do - z zdravotnického zařízení nebo z - do ČR?
ANO
NE
Uplatnění nároku ze zdravotního pojištění v České republice
Uplatnění nároku z pojištění Léčebných výloh v Schengenském prostoru
Vynaložené náklady
Měna
EUR
DKK
ISK
CHF
LTL
LVL
HUF
NOK
PLN
SEK
Doba pobytu pojištěného v cizině
Datum odjezdu z ČR
Datum příjezdu do ČR
Uplatnění nároku z pojištění Ošetření zubů
Datum 1. stomatologického ošetření je shodné s datem vzniku události
ANO
NE
Datum ošetření stomatologie
Adresa a kontakt na stomatologa, který provedl ošetření je shodná s adresou zdravotnického zařízení, které poskytlo ošetření
ANO
NE
Kontakt na stomatologa
Uplatnění nároku z trvalých následků úrazem
Datum ukončení léčení úrazu
Jaké trvalé následky úraz zanechal?
Datum ustálení zdravotního stavu
Nevím
Uplatnění nároku za úraz s následkem smrti
Datum úmrtí je shodné s datem vzniku události?
ANO
NE
Datum úmrtí
Diagnóza
Kde pojištěná osoba zemřela (místo)?
Jméno a adresa posledního praktického lékaře pojištěné osoby?
Jméno, adresa a telefon notáře pověřeného k provádění úkonů v dědickém řízení
Oprávněná osoba
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Jméno
Příjmení
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Ulice
Č.popisné/orientační
Obec
PSČ
Stát
Česká republika
Belgie
Dánsko
Estonsko
Finsko
Francie
Island
Itálie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Maďarsko
Malta
Německo
Nizozemsko
Norsko
Polsko
Portugalsko
Rakousko
Řecko
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
RČ/IČ
Kontaktní telefon
Kontaktní email
Uplatnění nároku z pojištění Hospitalizace
Kde proběhla hospitalizace?
Stejné jako první ošetření
Jinde
Zdravotnické zařízení
Byla již hospitalizace ukončena?
ANO
NE
Hospitalizace od
Hospitalizace do
Popis události - příčina těhotenství a porod
Uplatnění nároků z těhotenství nebo porodu
Musíte zaškrtnout nárok
Datum ošetření je stejné jako datum vzniku události?
ANO
NE
Datum ošetření
O jaké ošetření se jedná? - ambulantní
ANO
NE
Hospitalizace?
ANO
NE
Byla hospitalizace z důvodu těhotenství?
ANO
NE
V jakém týdnu těhotenství událost nastala?
Uvěďte kontakt na Vašeho gynekologa/y, kam docházíte v průběhu těhotenství:
Byla hospitalizace z důvodu porodu?
ANO
NE
Datum porodu je shodné jako datum vzniku události?
ANO
NE
Datum porodu
Zdravotnické zařízení kde došlo k porodu
Uveďte důvod hospitalizace
Kde proběhla hospitalizace?
Byla již hospitalizace ukončena?
ANO
NE
Hospitalizace od
Hospitalizace do
Je pojištěná osoba pojištěna u jiných komerčních pojišťoven?
ANO
NE
Uveďte názvy pojišťoven
Allianz pojišťovna, a.s.
AXA Assistance
BNP Paribas Cardif Pojišťovna, a.s.
Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s.
ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB
D.A.S. Rechtsschutz AG, pobočka pro ČR
Direct Pojišťovna, a.s.
ERGO pojišťovna, a.s.
ERV Evropská pojišťovna, a.s.
Exportní garanční a pojišťovací společnost,a.s.
Generali Česká pojišťovna a.s.
Hasičská vzájemná pojišťovna, a.s.
HDI Versicherung AG, organizační složka
Komerční pojišťovna, a.s.
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
MAXIMA pojišťovna, a.s.
MetLife Europe d.a.c., pobočka pro Českou republiku
Mutumutu s.r.o.
NN životní pojišťovna
Pillow pojišťovna, a. s.
Pojišťovna VZP, a.s.
Simplea pojišťovna
Slavia pojišťovna a.s.
UNIQA pojišťovna, a.s.
Youplus Insurance International AG, pobočka pro Českou republiku
Ostatní
Komunikace s asistenční službou
ANO
NE
Popis události - příčina prevence
Uplatňuji nárok na úhradu nákladů z pojištění Nadstandardu Zdravotního pojištění cizinců
Uplatňuji nárok z preventivní prohlídky
Uplatnění nároku z pojištění Ošetření zubů
Datum 1. stomatologického ošetření je shodné s datem vzniku události
ANO
NE
Datum ošetření stomatologie
Adresa a kontakt na stomatologa, který provedl ošetření je shodná s adresou zdravotnického zařízení, které poskytlo ošetření
ANO
NE
Kontakt na stomatologa
Označte alespoň 1 možnost
Popis události - příčina Odpovědnost - způsobená újma
Uplatnění nároku z pojištění Odpovědnosti
Typ újmy
na zdraví
Popis
V jakém zdravotnickém zařízení bylo poskytnuto první ošetření?
na majetku
Popis a rozsah poškození
Předpokládaná výše škody v Kč
Výplata pojistného plnění
fakturou
rozpočtem
finanční plnění
finanční škoda
Popis a rozsah poškození
Předpokládaná výše škody v Kč
na živém zvířeti
Popis a rozsah poškození
Předpokládaná výše škody v Kč
jiná
Popis a příčina újmy
Předpokládaná výše škody v Kč
Výplata pojistného plnění
fakturou
rozpočtem
finanční plnění
Označte alespoň 1 možnost
Svědci události:
Byla událost šetřena policií/hasiči?
ANO
NE
Kým šetřeno
Adresa úřadu
Číslo jednací
Kdo vznik újmy zavinil?
Viník stejný jako pojištěný?
ANO
NE
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Jméno
Příjmení/název
E-mail
Telefon
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Ulice
Č.popisné/orientační
Obec
PSČ
Datum narození
Poškozený
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Jméno
Příjmení/název
Ulice
Č.popisné/orientační
Obec
PSČ
Stát
Česká republika
Belgie
Dánsko
Estonsko
Finsko
Francie
Island
Itálie
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Maďarsko
Malta
Německo
Nizozemsko
Norsko
Polsko
Portugalsko
Rakousko
Řecko
Slovensko
Slovinsko
Španělsko
Švédsko
Švýcarsko
RČ/IČ
Kontaktní telefon
Kontaktní email
Vztah pojištěného k poškozenému
žádný
rodinný příslušník
osoba blízká
kolega
spolužák
společná domácnost
jiné
Způsob výplaty a vkládání dokumentů
na účet
složenkou
Jedná se o tuzemský účet?
ANO
NE
UPOZORNĚNÍ:
Číslo bankovního účtu musí být vždy potvrzeno oprávněnou osobou a je nutné přiložit k ostatním dokumentům hlášení události, a to
jednou z níže uvedených možností:
Naskenované nebo ofocené nebo na papíře napsané a nafocené číslo účtu (nikoliv platební karta) s číslem pojistné smlouvy, jménem oprávněné osoby s
jejím vlastnoručním podpisem
a datem podpisu
NEBO
Ověří pracovník pobočky Pojišťovny VZP, a.s. na papír (následně ofocený či naskenovaný) dle předloženého čísla účtu a identifikačního průkazu oprávněné osoby (ŘP, pas apod.), že předložené číslo účtu náleží oprávněné osobě s datem podpisu, podpisem a čitelným jménem pracovníka pobočky, který ověřil a opět pak lze přiložit k dokumentům k hlášení události či dodatečně zaslat e-mailem na
oznameni.udalosti@pvzp.cz
s uvedením čísla hlášení nebo čísla události nebo pojistné smlouvy.
Doložením urychlíte likvidační šetření. V případě nedoložení bude vyžadovat písemně likvidátor.
Předčíslí účtu
Číslo účtu
Kód banky
0100 - Komerční banka, a.s.
0300 - Československá obchodní banka, a.s.
0600 - MONETA Money Bank, a.s.
0710 - Česká národní banka
0800 - Česká spořitelna, a.s.
2010 - Fio banka, a.s.
2020 - MUFG Bank (Europe) N.V. Prague Branch
2030 - Československé úvěrní družstvo
2060 - Citfin, spořitelní družstvo
2070 - Moravský Peněžní Ústav – spořitelní družstvo
2100 - Hypoteční banka, a.s.
2200 - Peněžní dům, spořitelní družstvo
2220 - Artesa, spořitelní družstvo
2240 - Poštová banka, a.s., pobočka Česká republika
2250 - Banka CREDITAS a.s.
2260 - ANO spořitelní družstvo
2275 - Podnikatelská družstevní záložna
2310 - Raiffeisenbank a.s.-doběh plateb ZUNO
2600 - Citibank Europe plc, organizační složka
2700 - UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a.s.
3030 - Air Bank a.s.
3050 - BNP Paribas Personal Finance SA, odštěpný závod
3060 - PKO BP S.A., Czech Branch
3500 - ING Bank N.V.
4000 - Expobank CZ a.s.
4300 - Českomoravská záruční a rozvojová banka, a.s.
5500 - Raiffeisenbank a.s.
5800 - J&T BANKA, a.s.
6000 - PPF banka a.s.
6100 - Equa bank a.s.
6200 - COMMERZBANK Aktiengesellschaft, pobočka Praha
6210 - mBank S.A., organizační složka
6300 - BNP Paribas Fortis SA/NV, pobočka Česká republika
6700 - Všeobecná úverová banka a.s., pobočka Praha
6800 - Sberbank CZ, a.s.
7910 - Deutsche Bank Aktiengesellschaft Filiale Prag, organizační složka
7940 - Waldviertler Sparkasse Bank AG
7950 - Raiffeisen stavební spořitelna a.s.
7960 - Českomoravská stavební spořitelna, a.s.
7970 - Wüstenrot-stavební spořitelna a.s.
7980 - Wüstenrot hypoteční banka a.s.
7990 - Modrá pyramida stavební spořitelna, a.s.
8030 - Volksbank Raiffeisenbank Nordoberpfalz eG pobočka Cheb
8040 - Oberbank AG pobočka Česká republika
8060 - Stavební spořitelna České spořitelny, a.s.
8090 - Česká exportní banka, a.s.
8150 - HSBC Bank plc - pobočka Praha
8200 - PRIVAT BANK AG der Raiffeisenlandesbank Oberösterreich Aktiengesellschaft, pobočka Česká republika
8220 - Payment Execution s.r.o.
8230 - EEPAYS s.r.o.
8240 - Družstevní záložna Kredit
8250 - Bank of China (Hungary) Close Ltd. Prague branch, odštěpný závod
8265 - Industrial and Commercial Bank of China Limited Prague Branch, odštěpný závod
Majitel účtu
Měna
EUR
CZK
DKK
ISK
CHF
LTL
LVL
HUF
NOK
PLN
SEK
IBAN
SWIFT
Je shodná jako pojištěný?
ANO
NE
RČ/IČ
Jméno
Příjmení
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Stát
Afghánistán
Alandy
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Ázerbájdžán
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Bělorusko
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Svatý Eustach a Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunej
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Cookovy ostrovy
Curaçao
Čad
Černá Hora
Česká republika
Čína
Dánsko
Dominika
Dominikánská republika
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
EVROPA
Faerské ostrovy
Falklandy (Malvíny)
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guyana
Francouzská jižní a antarktick
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Gruzie
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a MacDonaldovy
Honduras
Hongkong
Chile
Chorvatsko
Indie
Indonésie
Irák
Írán
Irsko
Island
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwich
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové (Keelingovy) ostrovy
Kolumbie
Komory
Konžská demokratická republika
Konžská republika
Korejská lidově demokratická r
Korejská republika
Kosovo
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libérie
Libye
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Maďarsko
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Man
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy USA
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Německo
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Omán
Pákistán
Palau
Palestina
Panama
Papua Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Rakousko
Réunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rusko (asijská část)
Rusko (evropská část)
Rwanda
Řecko
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Severní Makedonie
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené státy
Společenství nezávislých států
Srbsko
SRBSKO A ČERNÁ HORA
Středoafrická republika
Súdán
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Bartoloměj
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (FR)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
SVĚT
Sýrie
Šalomounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Tádžikistán
Tanzanie
Thajsko
Tchaj-wan
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkmenistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vánoční ostrov
Vanuatu
Vatikán
Velká Británie
Venezuela
Vietnam
Východní Timor
Wallis a Futuna
ZAIR
Zambie
Západní Sahara
Zimbabwe
PSČ
Obec
Ulice
Č.popisné/orientační
Kontaktní osoba
Je shodná jako:
pojištěný
zplnomocněná osoba
zákonný zástupce
RČ/datum narození
Jméno
Příjmení
Titul před
Bc.
BcA.
Ing.
Ing. arch.
JUDr.
MDDr.
MgA.
Mgr.
MUDr.
MVDr.
PaedDr.
PharmDr.
PhDr.
PhMr.
RNDr.
RSDr.
ThDr.
Titul za
BA
BBA
BSc.
CSc.
DBA
DiS.
DrSc.
DSc.
MBA
MSc.
Ph.D.
Preferovaný způsob komunikace
elektronická komunikace
poštovní komunikace
E-mail
Kontaktní telefon
Neznám kontaktní telefon
Stát
Afghánistán
Alandy
Albánie
Alžírsko
Americká Samoa
Americké Panenské ostrovy
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktida
Antigua a Barbuda
Argentina
Arménie
Aruba
Austrálie
Ázerbájdžán
Bahamy
Bahrajn
Bangladéš
Barbados
Belgie
Belize
Bělorusko
Benin
Bermudy
Bhútán
Bolívie
Bonaire, Svatý Eustach a Saba
Bosna a Hercegovina
Botswana
Bouvetův ostrov
Brazílie
Britské indickooceánské území
Britské Panenské ostrovy
Brunej
Bulharsko
Burkina Faso
Burundi
Cookovy ostrovy
Curaçao
Čad
Černá Hora
Česká republika
Čína
Dánsko
Dominika
Dominikánská republika
Džibutsko
Egypt
Ekvádor
Eritrea
Estonsko
Etiopie
EVROPA
Faerské ostrovy
Falklandy (Malvíny)
Fidži
Filipíny
Finsko
Francie
Francouzská Guyana
Francouzská jižní a antarktick
Francouzská Polynésie
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenada
Grónsko
Gruzie
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heardův ostrov a MacDonaldovy
Honduras
Hongkong
Chile
Chorvatsko
Indie
Indonésie
Irák
Írán
Irsko
Island
Itálie
Izrael
Jamajka
Japonsko
Jemen
Jersey
Jižní Afrika
Jižní Georgie a Jižní Sandwich
Jižní Súdán
Jordánsko
Kajmanské ostrovy
Kambodža
Kamerun
Kanada
Kapverdy
Katar
Kazachstán
Keňa
Kiribati
Kokosové (Keelingovy) ostrovy
Kolumbie
Komory
Konžská demokratická republika
Konžská republika
Korejská lidově demokratická r
Korejská republika
Kosovo
Kostarika
Kuba
Kuvajt
Kypr
Kyrgyzstán
Laos
Lesotho
Libanon
Libérie
Libye
Lichtenštejnsko
Litva
Lotyšsko
Lucembursko
Macao
Madagaskar
Maďarsko
Malajsie
Malawi
Maledivy
Mali
Malta
Man
Maroko
Marshallovy ostrovy
Martinik
Mauricius
Mauritánie
Mayotte
Menší odlehlé ostrovy USA
Mexiko
Mikronésie
Moldavsko
Monako
Mongolsko
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibie
Nauru
Německo
Nepál
Niger
Nigérie
Nikaragua
Niue
Nizozemsko
Norfolk
Norsko
Nová Kaledonie
Nový Zéland
Omán
Pákistán
Palau
Palestina
Panama
Papua Nová Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Pobřeží slonoviny
Polsko
Portoriko
Portugalsko
Rakousko
Réunion
Rovníková Guinea
Rumunsko
Rusko
Rusko (asijská část)
Rusko (evropská část)
Rwanda
Řecko
Saint Pierre a Miquelon
Salvador
Samoa
San Marino
Saúdská Arábie
Senegal
Severní Makedonie
Severní Mariany
Seychely
Sierra Leone
Singapur
Slovensko
Slovinsko
Somálsko
Spojené arabské emiráty
Spojené státy
Společenství nezávislých států
Srbsko
SRBSKO A ČERNÁ HORA
Středoafrická republika
Súdán
Surinam
Svatá Helena
Svatá Lucie
Svatý Bartoloměj
Svatý Kryštof a Nevis
Svatý Martin (FR)
Svatý Tomáš a Princův ostrov
Svatý Vincenc a Grenadiny
Svazijsko
SVĚT
Sýrie
Šalomounovy ostrovy
Španělsko
Špicberky a Jan Mayen
Šrí Lanka
Švédsko
Švýcarsko
Tádžikistán
Tanzanie
Thajsko
Tchaj-wan
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad a Tobago
Tunisko
Turecko
Turkmenistán
Turks a Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukrajina
Uruguay
Uzbekistán
Vánoční ostrov
Vanuatu
Vatikán
Velká Británie
Venezuela
Vietnam
Východní Timor
Wallis a Futuna
ZAIR
Zambie
Západní Sahara
Zimbabwe
PSČ
Obec
Ulice
Č.popisné/orientační
Vkládání dokumentů
UPOZORNĚNÍ na omezení vkládání dokumentů:
Vložené přílohy přesahující celkem 30MB nemusejí být správně přeneseny.
Dokumenty je také možné zasílat přes e-mailovou adresu oznameni.udalosti@pvzp.cz nebo na adresu Pojišťovny VZP, a.s. s uvedením čísla události či čísla hlášení.
Přiložte k hlášení nebo co nejdříve nám prosím zašlete tyto dokumenty, urychlíte tím likvidační šetření:
Pole musí být vyplněné
